Критерии диагностики апноэ

Критерии диагностики апноэ

Феномен синдрома апное сна упоминался на протяжении тысячелетий, начиная с работ Гиппократа, заканчивая красочным описанием «жирного парня» Джо, Чарльзом Диккенсом, в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Однако первое детальное описание синдрома обструктивного апное сна в медицинской литературе появилось только в 1965г, когда при проведении дневной и ночной записи ЭЭГ и дыхания у больных с синдромом Пиквика были отмечены эпизоды обструктивного апное во время сна.

В последующем, выделение синдрома обструктивного апное сна в самостоятельную единицу происходило именно из этого, хорошо известного в настоящее время, синдрома — синдрома Пиквика .
Какие же критерии позволяют говорить о наличии патологических эпизодов обструктивного апное сна и синдроме апное во сне?
Апное во время сна определяют как прекращение движения воздушного потока через носовую и ротовую полости в течение 10 и более секунд . Физиологические апное, которые могут возникать и у здоровых людей, обычно не превышают этой величины и, в основном, наблюдаются в периоды засыпания и/или пробуждения, а также, в REM фазу сна. Несмотря на то, что продолжительность эпизода синдрома апное в 10с была выбрана достаточно условно, в настоящее время нет никаких убедительных данных, которые бы позволили пересмотреть эту величину. В зависимости от механизма возникновения различают два вида синдрома апное: обструктивное и центральное. Описываемое ранее, т.н. смешанное апное, в последнее время теряет свою значимость, т.к. в основе данного вида дыхательного нарушения лежит обструкция верхних дыхательных путей. Поэтому, данный вид классифицируется как апное обструктивного генеза. В настоящее время является установленным фактом, что около 90% всех эпизодов синдрома апное во время сна связаны с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП).
В последнее время в клиническую практику, также широко, вошло понятие гипопноэ, которое впервые было описано Block et al. как эпизоды поверхностного дыхания, сопровождаемые десатурацией . Однако однозначности в интерпретации данного термина на протяжении многих лет не существовало. Международная классификация нарушений сна (ICSD) в издании 1990г. классифицировала гипопноэ как уменьшение дыхательного потока на 50%, ассоциированное с уменьшением сатурации без уточнения ее процентного снижения.
Несколько другое определение гипопноэ используется в хорошо известном мультицентровом исследовании SHHS (Sleep Heart Health Study) инициированном в 1995г. Гипопноэ – уменьшение воздушного потока или торакоабдоминальных движений на 30% по сравнению с базальным уровнем на протяжении 10с, сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина крови кислородом (десатурацией) на 4%.
В последнее время, для более точного учета эпизодов дыхательных нарушений во время сна, в англоязычной литературе, используют «respiratory effort-related arousal» или RERA, что можно перевести как «ЭЭГ-активация в результате респираторного усилия» (ЭРУ). Таким образом, под ЭРУ подразумевают эпизод дыхательного нарушения, сопровождаемый ЭЭГ-активацией или микропробуждением головного мозга, чаще всего, являющийся результатом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей. При этом изменения на каналах регистрирующих дыхание (ороназальный воздушный поток, торакоабдоминальные движения), не должны подпадать под критерии апное или гипопноэ. «Золотым стандартом» определения ЭРУ является измерение внутригрудного давления с помощью специального баллончика размещаемого в пищеводе. Критерием эпизода ЭРУ служит прогрессивное снижение внутригрудного давления, сменяющееся внезапным его изменением к менее отрицательным значениям и возникновением ЭЭГ-активации. Продолжительность эпизода ЭРУ должна быть такая же, как и в случае апное и гипопноэ, т.е. 10с и более. В клинической практике эпизод ЭРУ определяется во время полного полисомнографического исследования, т.е. при наличии ЭЭГ. Значительно проще это осуществить, если для оценки ороназального воздушного потока используется не термодатчик, а канюля, позволяющая оценивать давление воздушного потока. В этом случае, даже при проведении кардиореспираторного мониторинга можно с высокой степенью достоверности определять такие эпизоды.
Критерии оценки ЭЭГ-активации неоднозначны. В настоящее время наиболее часто используют рекомендации, разработанные Американской ассоциацией нарушений сна (ASDA) еще в 1992г . Описание ЭЭГ-активаций не входит в задачи данной публикации.
Каким же образом происходит оценка дыхательных нарушений во время сна в настоящее время?
В рекомендациях Американской Академии медицины сна предлагается не различать эпизоды обструктивного апное и гипопноэ в рутинной клинической практике, т.к. в основе их лежат одни и те же патофизиологические механизмы. Таким образом, для определения эпизода обструктивного апное / гипопноэ необходимо наличие следующих критериев:
1. Очевидное уменьшение (>50%), от исходного уровня, амплитуды сигнала, используемого для оценки дыхания во время сна. Под исходным уровнем, подразумевается средняя амплитуда стабильных дыхательных движений, и стабильная оксигенация, в течение 2-х минут, предшествующих началу интерпретируемого эпизода (для лиц, имеющих стабильное дыхание во время сна) или средняя амплитуда трех, максимальных по амплитуде, дыхательных движений, в течение 2-х минут, предшествующих началу интерпретируемого эпизода (для лиц, не имеющих стабильное дыхание во время сна).
2. Очевидное уменьшение амплитуды сигнала используемого для оценки дыхания во время сна, не подпадающее под критерии, описанные в 1-ом пункте, но сопровождаемое, либо десатурацией >3%, либо ЭЭГ-активацией (микропробуждением).
3. Эпизод должен быть продолжительностью 10с или более.
Для определения эпизода обструктивного апное / гипопноэ необходимо наличие критерия 1 или 2, в сочетании с критерием 3.
Понятие «синдром обструктивного апное сна» было введено Guilleminault . Ключевыми компонентами синдрома обструктивного апное были отмечены: дневная сонливость и эпизоды обструктивного апное сна, выявленные в результате полисомнографии (полисомнографического обследования).
В 1988г. было предложено использовать также «синдром гипопноэ сна», т.к. были описаны случаи, когда во время сна отмечались преимущественно эпизоды гипопноэ, с минимальным количеством или полным отсутствием эпизодов апное, но с наличием клинической симптоматики синдрома апное. Таким образом, в настоящее время вместо употребляемого ранее «синдром обструктивного апное сна» используют «синдром обструктивного апное / гипопноэ сна». В этом случае, название синдрома апное более точно отражает его патофизиологическую сущность.
В настоящее время стандартом для оценки степени тяжести дыхательных нарушений во время сна является т.н. индекс апное / гипопноэ (ИАГ), который предусматривает количественную оценку эпизодов апное и гипопноэ за один час сна. О синдроме обструктивного апное / гипопноэ сна (СОАГС) говорят в том случае, когда ИАГ > 5.
В соответствии с Международной классификацией нарушений сна проявления синдрома апное во сне обструктивного генеза или СОАС (классификационный код 780.53-0) встречаются, по меньшей мере, у 1-2% всей популяции . По данным Висконсинской рабочей группы, результаты работы которой, чаще всего фигурируют в различных докладах и статьях, в возрастной группе от 30 до 60 лет, 4% мужчин и 2% женщин имеют ИАГ > 5 в сочетании с клинической симптоматикой синдрома обструктивного апное / гипопноэ сна. Однако, если за основу синдрома апное сна взять только значение ИАГ, то распространенность его значительно увеличится и составит у мужчин 24%, а у женщин 9% . Хотя, очевидно, что распространенность синдрома обструктивного апное / гипопноэ сна очень высока, значительно меньше известно о клинической значимости данного синдрома. В настоящее время интерес к изучению синдрома обструктивного апное сна возрастает буквально в геометрической прогрессии, т.к. становится очевидным, что без учета процессов происходящих во время сна, невозможно себе представить полноценную картину развития того или иного хронического патологического процесса, что, в особенности, касается сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время диагностические критерии синдрома обструктивного апное сна, представленные Американской Академией медицины сна, следующие:
А. Выраженная дневная сонливость, которую нельзя объяснить другими причинами;
В. Два или более из указанных ниже симптомов, которые нельзя объяснить другими причинами:
— удушье или затрудненное дыхание во время сна
— периодически повторяющиеся эпизоды пробуждения
— «неосвежающий» сон
— хроническая усталость
— снижение концентрации внимания;
С. Во время полисомнографии (полисомнографического исследования) выявляется пять или более эпизодов нарушения дыхания обструктивного характера в течение одно часа сна. Эти эпизоды могут включать любую комбинацию эпизодов апное, гипопноэ или ЭРУ.
Для постановки диагноза синдрома обструктивного апное / гипопноэ сна необходимо наличие критерия А или В, в сочетании с критерием С.
Несмотря на то, что, в некоторых случаях, диагноз «синдром обструктивного апное / гипопноэ сна» можно поставить на основании клинических симптомов, для подтверждения диагноза необходимо провести полисомнографию (полисомнографическое исследование). полисомнография (полисомнографическое исследование) предусматривает объективную оценку не только структуры сна, но и точное количественное и качественное определение дыхательных нарушений во время сна. Целью проведения полисомнографии (полисомнографического исследования) у больных СОАГС является не только подтверждение диагноза, но и определение дальнейшей терапевтической тактики.
Анализ дыхательных нарушений во время сна включает в себя выделение эпизодов апное и гипопноэ, оценку их длительности, определение вида апное – обструктивное или центральное, определение базального уровня сатурации (SpO2), продолжительности и глубины десатураций, надира сатурации (минимальное значение сатурации), определения значения ИАГ. Также проводят оценку количества эпизодов храпа. Анализ дыхательных нарушений проводят с учетом положения тела больного во время сна.
Оценка ороназального дыхательного потока, до последнего времени, осуществлялась, преимущественно, с помощью термодатчиков. В основе их работы лежит измерение разницы температуры вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Однако, как показала практика, далеко не все эпизоды дыхательных нарушений могут быть идентифицированы посредством такого принципа измерения. Наиболее точным, в настоящее время, считается оценка ороназального воздушного потока с помощью специальных канюль. Принцип их работы построен на измерении давления воздушного потока. Использование канюль при полисомнографии (полисомнографическом исследовании) позволяет с высокой степенью достоверности оценивать эпизоды дыхательных нарушений обструктивного характера, в особенности, это касается ЭРУ.
Для определения степени тяжести синдрома апное сна необходимо оценить значение ИАГ. Согласно рекомендациям специальной комиссии Американской Академии медицины сна синдром обструктивного апное / гипопноэ сна подразделяют на три степени тяжести, в зависимости от значения ИАГ. ИАГ < 5 составляет норму; 5 ≤ ИАГ ≤ 15 – легкая степень, 15 < ИАГ ≤ 30 – средняя, ИАГ > 30 – тяжелая степень.


Поиск по сайту