Полисомнография в диагностике ЛОР болезней или сомнологическая ЛОР-экскурсия для народа.

Полисомнография в диагностике ЛОР болезней или сомнологическая ЛОР-экскурсия для народа.

Дубский А.В. для сайта клиники сна и Крымского медицинского форума.

«Dum spiro, spero» («Скорбные элегии» Овидий, 3 год н.э.) — Пока дышу – надеюсь.

Дыхательная система человека состоит из дырочек, трубочек и мешочков. Дырочки – это наш рот и нос, трубочки – воздухоносные пути (полость носа и рта, гортань, трахея, бронхи, боронхиолы и альвеолярные ходы), мешочки – это наши альвеолы, в которых и происходит газообмен между ними и капилярами с кровью. Если на каком то этапе встречается препятствие току воздушного потока, то давление кислорода в альвеолах снижается, а соответственно его меньше поступает в кровь, что приводит к состоянию десатурации, иначе, падению насыщения кислородом крови. Это плохо и это во-первых.

Во-вторых, препятствие току воздуха при сохранной пульмоабдоминальной экскурсии (сорри, дыхательным движениям груди и живота) вызывает отрицательное давление в грудной клетке, что приводит к местному избыточному кровотоку. Это тоже очень плохо.

И первый и второй вариант в конечном случае приводят либо к инсульту, либо к инфаркту, механизмы возникновения только разные.

При чём здесь инсульт и инфаркт, когда мы говорим о ЛОР-болезнях? А при том, что у любого следствия, всегда есть причина (научный мир, читаем Канта с Шопенгауэром).

Итак, ближе к телу, точнее к его водухоносным путям.

Вот типичный пациент с искривлённой носовой перегородкой – здесь происходит препятствие току воздуха через носовые ходы, бывает при врождённой патологии перегородки, травматической инфекционной или неопластической природы.

На картинках представлены 4 степени провисания мягкого нёба, 2-4 ст. приводят к нарушениям сна и синдрому обструктивного апноэ.

Проблемы с миндалинами
4 степени гипертрофии нёбных миндалин, A-норма, B-гипертрофия 1 ст., C-гипертрофия 2 ст., D-гипертрофия 3 ст., E-гипертрофия 4 ст.

при 2-4 ст. обязательны проблемы с дыханием во сне, которые у детей наиболее часто приводят к нарушениям сна и синдрому обструктивного апноэ.

Что даст полисомнография в диагностике ЛОР проблем? Спасёт от инсульта и инфаркта, а также более чем сотни другой патологии, развившейся на фоне этого апноэ, фигурально выражаясь.

Полисомнография – метод одновременной регистрации множества физиологических параметров организма человека во время сна. Помимо полисомнографии пациенту с апноэ сна необходимо пройти цефалометрическую рентгенографию лица и фарингоскопию, тогда смело можно идти к сомнологу в клинику сна или к любимому ЛОРу, правильность и успех лечения, весьма, вероятны.

Далее для врачей.

Стандартное полисомнографическое обследование должно обязательно включать  в себя электроэнцефалограмму (минимум 2 канала), электроокулограмму (2 канала), электромиограмму с мышц лица и конечностей (2-3 канала), электрокардиограмму (минимум 2 канала), каналы экскурсии грудной клетки и брюшной полости, их средний показатель (3 канала), канал от датчика потока воздуха (1 канал), канал от датчика храпа (1 канал), каналы от датчиков движения конечностей (минимум 2 канала), каналы пульсоксиметрии (минимум 2 канала), канал от датчика позиционирования в постели (1 канал) и видеозапись всего времени обследования.

1) Показатели электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

По рекомендациям Американской академии медицины сна (AASM) электроды лучше накладывать на область премоторной коры (задне лобные отведения F3,F4) или моторную кору (центральные отведения С3,С4).

Остановимся на главных критериях ЭЭГ стадий сна: 1 стадия (засыпание) – исчезновение альфа ритма, элемента бодрствования с закрытыми глазами, появление низкоамплитудной записи с пробегами медленных волн; 2 стадия (поверхностный сон) – появление вертексных волн и «веретён сна»; 3 стадия – увеличение амплитуды вертексных волн, появление высокоамплитудных островолновых комплексов (К-комплексов*), сигма ритм встречается только в сочетании с К-комплексами, замедление общего фона записи; 4 стадия – основной фон ЭЭГ занимает высокоамплитудная дельта активность; СБДГ или REM-сон – уплощение записи ЭЭГ, пробеги генерализованного низкоамплитудного высокочастотного сенсорного ритма. Эти пять стадий составляют цикл сна, который длится в течение 1-2 часов. Циклы систематически сменяют друг друга, за ночь проходит от 5 до 10 циклов сна. В нормальном цикле сна не обязательно присутствие всех пяти стадий, так в первом цикле часто отсутствует СБДГ, а в предутренних циклах часто нет 3-й стадии сна и практически не встречается 4-я стадия.

Электроэнцефалограмма при полисомнографии несёт в себе функцию изучения цикличности мозговой архитектоники сна, достаточность сна, выявляет наличие эпизодов мозговых активаций, ассоциированных с теми или иными процессами в организме. На основе ЭЭГ строится гипнограмма – графическое изображения бодрствования-сна человека, течение стадий сна относительно времени обследования.

Итак, опишем усреднёно нормальную гипнограмму сна человека.

Сон наступает после 5-20 минут с момента выключения света. Включает в себя 5-10 правильно чередующихся циклов сна, в которых присутствуют по порядку все основные сталии сна. Процентное содержание стадий сна должно соответствовать критериям условной нормы: 1 ст. – 2-5%, 2 ст.- 45-55%, 3ст. – 3-8%, 4 ст. – 10-15%, СБДГ – 20-25% (4-7 эпизодов СБДГ). Количество времени бодрствования не должно превышать 5% времени обследования.

2) Показатели электроокулограммы (ЭОГ).

Электроокулограмма регистрируется с помощью двух электродов, расположенных диагонально относительно плоскости глаз (один электрод располагается на 1 см над латеральным краем угла глаза, другой на 1 см под латеральным углом противоположного глаза), имеет решающее значение для определения СБДГ, глазодвигательные феномены являются определяющими в верификации этой стадии сна. Важна окулограмма и для определения состояния бодрствования с закрытыми глазами – периодические движения глаз при попытке уснуть на фоне альфа ритма являются критериями спокойного бодрствования. При патологии окулограмма также имеет своё назначение, фиксируя нистагм при доброкачественном позиционном головокружении, опухолях мостомозжечкового угла, мозжечковых дегенерациях, ишемии.

3) Показатели миограммы мышц лица.

Регистрируются с помощью двух электродов, один располагается в нескольких сантиметрах от угла рта на область щёчной мышцы, второй накладывается на подбородок в области проекции соприкосновения подбородочной мышцы и круговой мышцы рта.

Данные миограммы имеют решающее значение для определения актиграфии. А на основании актиграфии строится система описания функциональных расстройств сна. Актиграфические индексы наравне с показателями апноэ, десатурации, ЭКГ и пульсметрии служат основным критерием выявления угрожающих жизни состояний.

4) Показатели носо-ротового потока воздуха.

Специальный термо и гидродатчик, состоит из трёх электродных поверхностей – два электрода для потока воздуха из ноздрей и один – поток воздуха изо рта.

Является важнейшем звеном в регистрации любого вида апноэ (уменьшение потока воздуха более чем на 40%) и гипопноэ (уменьшение.потока воздуха от 20 до 40%). Широко применяется в пульмонологии для диагностики гиповентиляционного синдрома, синдромов периодического патологического дыхания. В психиатрии – диагностика периодического дыхания функционального генеза.

5) Датчик храпа.

Специальный пьезоэлектрод, крепящийся на шее в области глотки. С помощью него регистрируется храп пациента, эпизоды сноговорения.

6) Датчики экскурсии грудной клетки и брюшной полости (диафрагмально-абдоминальные).

Пьезокристаллические электроды, крепяциеся на тканевой прорезининовой ленте с защёлками, достаточно плотно охватывающей грудную клетку и брюшную полость, реагируют на движение подлежащей поверхности.

Играют решающую роль для определения виде апноэ (центрального генеза – отсутствие экскурсии, обструктивного генеза – сохранение экскурсии при прекращении потока воздуха). Диафрагмально-абдоминальная экскурсия всегда оценивается в комплексе с показателями назо-орального потока.

7) Показатели ЭКГ.

Как правило, накладываются четыре электрода типа skintac, три из которых рабочие, расположенные во 2 межреберье с обеи сторон и на верхушке сердца и один заземляющий..

Выводится ЭКГ-кривая на 2 или 6 каналах. Поэтому, помимо моря разнообразия дизритмических проблем сердца, можно и уточнить локализацию патологического феномена.

Датчик позиционирования тела в пространстве (акселерометр).

Крепится на ремень экскурсии грудной клетки. Технология pro tech позволяет определить колебания тела в пространстве и диагностирует положения: вставание, лёжа на спине, животе, левом или правом боку. Важный датчик, позволяющий произвести актографию пациента. Порой является определяющим в рекомендациях пациентам. Спозиционировав патологическое состояние, храп на спине или вертиго на левом боку мы дадим более точные рекомендации пациенту с использованием актотерапии (недопущения сна на «больном месте») и минимумом аллопатии.

9) Показатели пульсоксиметрии.

Датчик пульсоксиметрии накладывается на тыльную поверхность пальца руки, является наиболее современным из всех показателей полисомнограммы, построен на принципе чрезкожной спектрофотометрии уровня оксигемоглобина в крови. Также оценивает состояние подлежащей сосудистой стенки артериол, пульсовую волну (в последних моделях).

Раскрывает основные характеристики пульса (скорость прохождения пульсовой волны, частоту и вариабильность пульса), строит одноканальное реографическое изображение и показывает процентное насыщение кислородом крови. В некоторых лабораториях, реанимационных отделениях строят достаточно глубокие и объективные заключения по одной только пульсоксиметрии.

10) Показатели датчиков движения конечностей и напряжения мышц конечностей.

Как правило, используется от 4 до 8 электродов. По два, только на верхние или нижние конечности или на все конечности. Оценивают важные актиграфические показатели: движение конечностей, ассоциированное с чем-либо или возникающее непроизвольно. Тонус мышц конечностей, ассоциированный с физиологическими или патологическими причинами в зависимости от провокации и появления в определённые стадии сна. Так у здорового обследуемуго чётко прослеживается специфика мышечного тонуса в зависимости от стадии сна. Во время бодрствования мышечный тонус будет максимальным, очень активным. По мере засыпания мышцы расслабляются, во время nonREM-сна мышечный тонус будет низким, а во время REM-сна атоничным.

К основным требованиям современной полисомнографии относится видеомониторинг сна. Желательно с помощью двух управляемых камер ночного видения (одна – общий вид, вторая – крупный план лица) и инфракрасным излучателем. Видеомониторинг позволяет дифференцировать пароксизмальные состояния сна, достоверно оценить индексы активаций, позиционирование пациента в момент значимого события.

Основные характеристики сна отображаемые на полисомнограмме:

Общее время обследования (Recording duration) – время от начала записи полисомнограммы до её завершения.

Общее время пребывание в постели (TIB) – время от выключения света до утреннего пробуждения.

Период времени сна (SPT) – время от начала засыпания до окончания сна, включает в себя и ночные пробуждения.

Общее время сна (ТSТ) – время непосредственного пребывания во сне.

Пресомническая латенция ко сну (waike before sleep) – время от выключения света до начала сна.

Интрасомническая латенция (waike during sleep) – «SPT» минус «ТSТ».

Общее время пробуждения (Tоtal WK duration) – время без сна от выключения света до утреннего пробуждения.

Время стадий сна: СБДГ (REM duration), N1+N2+N3 (NREM duration), время медленноволнового сна (SWS duration).

Индексы эффективности сна: Общая эффективность сна (норма-более 92%) — 100xTST/TIB, Интрасомническая эффективность сна (норма-более95%) — 100 x TST/SPT, Эффективность полезного сна (норма более 32%) — 100 x (N3+REM)/TST.

Критерии дыхательных нарушений:

Центральное апноэ (Сentral Аpneа) – остановки потока воздуха и торакоабдомильной экскурсии более чем на 10 сек.

Обструктивное апноэ (Obstructive Аpneа) – остановка потока воздуха на 40% и более при сохранной торакоабдоминальной экскурсии в течение 10 сек. и более, ассоциированное с храпом.

Смешанное апноэ (Mixed Apnea) – эпизоды уменьшения торакоабдоминальной экскурсии и прекращение потока воздуха на 10 и более секунд.

Гипопноэ – снижение потока воздуха на 20-40% от исходного при нормальной торакоабдоминальной экскурсии.

Помимо этого обязательным критерием состояния апноэ служит индекс десатурации – падение насыщения кислорода кровью в результате снижения или прекращения потока воздуха в лёгкие.

Для диагностики апноэ, этот индекс (SpO2 drop) должен быть 3% и более. Для диагностики гипопноэ десатурация не учитывается.

В медицине сна в основном используется общий индекс апноэ-гипопноэ (AHI) по которому и оценивается тяжесть нарушения дыхания.

Степени тяжести нарушения дыхания: лёгкая – индекс А/Г более 5%, средняя – индекс А/Г более 15%, тяжёлая – индекс А/Г более 30% (по Chung et al,2008).

Помимо этого оценивается индекс десатурации (количество эпизодов падения насыщения кислорода в крови более 3% в час). Определённых критериев здесь нет, так как компенсаторные возможности различных организмов строго индивидуальны и у разных пациентов с одинаковым индексом апноэ будет совершенно отличаться десатурация. Но, естественно, чем выше индекс и ниже цифры десатурации, тем тяжелее состояние пациента.

Важным критерием в оценке тяжести состояния пациента является индекс RERA (respiratory event – related arousal), это те самые мозговые и мышечные активации, необходимые для возобновления акта дыхания во время апноэ, оценивается в единицах/час. Индекс вариабилен, зависит не только от  частоты, но и продолжительности  эпизодов апноэ. Чем он выше, тем более поверхностен сон, более часто меняется церебральный метаболизм, а значит, г/мозг вовлечён в реакцию постоянной активации, что постепенно разрушает нормальный циркадный ритм человека и приводит к тяжёлым последствиям.

Движения конечностей, ассоциированные с апноэ сна, оцениваются как дополнительный критерий гипоксии организма человека, физиологический метод активации мозга. И дифференцируются от истинного синдрома периодического движения конечностей, не спровоцированного гипоксией.

Эпизоды апноэ приводят к урежению частоты сердечных сокращений, что отражено в показателях ЧСС. Оцениваются показатели урежения частоты во время апноэ (hart rate drop) и повышение во время дыхательной попытки (hart rate rise). Уменьшение ЧСС более 12,5% от исходной и повышение более 15% оценивается автоматическим анализатором ПСГ, как изменеие ЧСС связанное с апноэ.

В диагностике нарушений ритма сердца при стандартной ПСГ используются другие цифры лабильности сердечного ритма, так брадиаритмия будет оцениваться, как урежение ЧСС на 25% от исходного, а тахиаритмия, как учащение на 30% от исходного ритма.

Храп является неотъемлимым свойством обструктивного апноэ сна, подсчитывается его время, количество за ночь и процент времени храпа от времени сна. Единичные эпизоды всхрапывания не учитываются, храпом считается два и более эпизода длительностью от 3 до 6 секунд.

Внимание, самолечение опасно для вашего здоровья!

Поиск по сайту